Terminale Herzinsuffizienz

Allgemein

Bei der terminalen Herzinsuffizienz handelt es sich um eine Erkrankung bei der das Herz nicht in der Lage ist die periphere Organe mit Blut und Sauerstoff zu versorgen (1). Ungefähr 2-3% der europäischen Bevölkerung sind davon betroffen (2). Mit zunehmenden Alter nimmt auch die Häufigkeit der Herzinsuffizienz zu, bei 70 bis 80-jährigen liegt sie zwischen 20-30% (2) Die häufigsten Ursachen sind eine koronare Herzerkrankung (70%) (3), verschiedene Herzklappenerkrankungen (10%), eine arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) sowie Herzrhythmusstörungen. Eine besondere Gruppe stellen die Kardiomyopathien ( 10%) (Herzmuskelerkrankungen) dar. Dabei wird der Herzmuskel entweder durch verschiedene Noxen (Viren, Bakterien, Alkohol, Medikamente) oder im Rahmen systemischer Erkrankungen (Amyloidose, Sarkoidose) beschädigt und dadurch in seiner Funktion kompromittiert (4). Die Symptome sind relativ unspezifisch: Änderungen im Körpergewicht (Anfangs Gewichtszunahme durch Wassereinlagerungen während im Endstadium Gewichtsabnahme im Sinne einer Kachexie), Wassereinlagerungen in den Unterschenkeln und Füssen, Luftnot, nächtliches Wasserlassen (Nykturie), Husten (Asthma cardiale). In Abhängigkeit von der Schwere der Symptomen wird die Herzinsuffizienz in 4 sogennante NYHA-Stadien eingeteilt (2):

NYHA I Es besteht keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit
NYHA II Es besteht eine leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit im
Rahmen von Alltagstätigkeiten. Keine Beschwerden in Ruhe
NYHA III Es besteht eine hochgradige Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit die mit Luftnot, Angina pectoris oder Herzrhythmusstörungen einhergeht
NYHA IV Es bestehen Beschwerden bereits in Ruhe. Der Betroffene ist meistens bettlägerig

 

Diagnostik

Entscheidend für die Prognose ist das frühe Erkennen der Erkrankung. Bereits die körperliche Untersuchung und die Anamnese können Hinweise auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz sowie für die zugrundeliegende Ursache liefern. Basisuntersuchungen wie das Elektrokardiogramm, die Röntgen-Thorax-Aufnahmen und die Blutanalysen, werden je nach Befund um die Echokardiographie ergänzt. In derer Rahmen kann sowohl die Herzfunktion beurteilt werden als auch die Ursache einer Herzinsuffizienz eruiert werden (Erkrankungen der Herzklappen, Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung, Hinweise auf eine Systemerkrankung). Spezielle Untersuchungen wie die Koronarangiographie (Nachweis einer koronaren Herzerkrankung), die Magnetresonanztomographie ( Vitalitätsnachweis des Herzmuskels und Nachweis struktureller Veränderungen), die Myokardszintigraphie (Vitalitäsnachweis des Herzmuskels), die Spiroergometrie (zur Bestimmung der maximalen Sauerstoffaufnahme) oder eventuell die Myokardbiopsie (bei Verdacht auf das Vorliegen einer Herzmuskelenzündung) können anschliessend durchgeführt werden.

 

Therapie

In Abhängigkeit von der Schwere und der zugrundeliegende Ursache stützt sich die Therapie der Herzinsuffizienz auf 3 Säulen:

  1. Allgemeine Massnahmen
  2. Medikamentöse Therapie
  3. Chirurgische Therapie

1. Allgemeine Massnahmen

Ernährung: Neben der Einschränkung der täglichen Zufuhr an Flüssigkeit auf maximal 1,5 bis 2 l pro Tag im Fall einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz und eines gleichzeitig bestehenden Natrium-Mangels (6) muss auch der Konsum von Speisesalz auf 3 gr pro Tag reduziert werden. Die täglich konsumierte Alkoholmenge sollte maximal 10-20 g pro Tag. Im Fall einer alkoholbedingten Herzmuskelerkrankung muss auf den Konsum von Alkohol verzichtet werden (7).

Körperliche Bewegung: Ein Ausdauertraining wird grundsätzlich empfohlen (2).

 

2. Medikamentöse Therapie

Es gibt eine Vielzahl verschiedener Medikamente die miteinander kombiniert, eine Stabilisierung bzw. Verbesserung der Symptomen der Herzinsuffizienz bewerkstelligen können:

  • ACE-Hemmer (z.B. Ramipril, Enalapril)
  • b-Blocker (z.B. Carvedilol, Bisoprolol)
  • AT-II-Blocker (z.B. Valsartan, Candesartan)
  • Herzglykoside (z.B. Dogoxin)
  • Diuretika (z.B. Furosemid, Torasemid, Hydrochlorthiazid)
  • Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon)

Dabei ist zu beachten, dass jeder Betroffener von seinem betreuenden Kardiologen individuell und hinsichtlich der Dosierung stufenweise eingestellt wird.

 

3.Chirurgische Therapie

Neben der kausalen Therapie wie Z.B. die operative Myokardrevaskularisation (Bypass-OP) beim Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung oder den Ersatz bzw. die Rekonstruktion erkrankter Herzklappen, existieren operative Verfahren die speziell für die Behandlung der Herzinsuffizienz entwickelt wurden. Die wichtigste sind:

Die Biventrikuläre Schrittmacherstimulation:

Falls im Rahmen der Herzinsuffizienz die linke Herkammer nicht nur schwach ist sondern in Folge einer Erregungsleitungsstörung (Linksschenkelblock) auch unkoordiniert schlägt (Asynchronie), dann ist die Implantation eines biventrikulären Schrittmachers indiziert. Dabei werden, wie beim konventionellen Schrittmacher Elektroden im rechten Vorhof und in die rechte Vorkammer und zudem in die linke Kammer implantiert. Da die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten malligner, lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern) im Rahmen der Herzinsuffizienz hoch ist, wird meistens ein kombiniertes System implantiert, bestehend aus einem Schrittmacher und einen Defibrillator (5).

 

Die Mechanische Kreislaufunterstützung:

Bei der Mechanischen Kreislaufunterstützung unterstützt eine mechanische Pumpe das geschwächte Herz bei der Aufrechterhaltung des Kreislaufs. Am häufigsten wird dabei die linke Herzkammer unterstützt. Eine Unterstützung der rechten bzw. beider Herzkammern ist jedoch auch möglich. Ein Unterstützungssystem kann mit dem Ziel eingebaut werden, entweder das Herz zu unterstützen bis es sich von der Grunderkrankung erholt hat (bridge to recovery), oder bis ein geeignetes Spenderorgan für eine Herztransplantation verfügbar ist (bridge to transplant). (8) In Folge der technischen Entwicklung werden Unterstützungssystemen heutzutage immer häufiger auch als Destinationstherapie verwendet (destination therapy). In den Angfangszeiten wurde die Mechanische Kreislaufunterstützung bei Patienten angewandt die sich bereits im Endstadium der Herzinsuffizienz befanden (Stadium NYHA IV). Inzwischen ist man dazu übergegangen die Systeme früher einzubauen um eventuell nicht mehr reversible Schäden an den Endorganen (z.B. Nieren, Leber) zuvorzukommen.

 

Die Herztransplantation

Die Herztransplantation ist der goldene Standard in der chirurgischen Therapie der terminalen Herzinsuffizienz im S´tadium NYHA IV. Gemäss den Empfehlungen der Bundesärztekammer (9) werden die Patienten zur Transplantation aufgelistet die bei einer hochgradig reduzierten Funktion der dilatierten (aufgeweiteten) linken Herzkammer klinisch eindeutige Zeichen einer dekompensierten (nicht mehr beherrschbaren) Herzinsuffizienz aufweisen, in der Spiroergometrie eine hochgradig eingeshränkte O2-Aufnahme haben und bei denen elektrokardiographisch komplexe, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen dokumentiert wurden. Nicht in Frage für eine Herztransplantation kommen Patienten mit einem medikamentös nicht mehr reversiblen Anstieg des Druckes im Lungenkreislauf. Ebenso ausgeschlossen werden Patienten mit einem Lebensalter von > 70 Jahre, mit Tumorerkrankungen, systemischen Erkrankungen wie eine Sarkoidose oder die an HIV erkrankt sind. Einschränkend für eine Auflistung sind weitere Faktoren wie beispielsweise ein instabiles soziales Umfeld.

 

Literatur

  1. Hoppe UC, Erdmann E. Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol 2001;90:218-237
  2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur J Heart F 2008;933-989
  3. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, et al. Importance of heart failure as a cause of death. Changingcontribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979–1992. Eur Heart J 1998;19:1829–1835
  4. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, et al.. Classification of the cardiomyopathies: a positionstatement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008;29:270–276
  5. Dickstein K, Vardas P, Auricchio A, et al. 2010 Focused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure,. Eur Heart J 2010;31:2677-2687
  6. Travers B, O’Loughlin C, Murphy NF, et al. Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail 2007;13:128–132.
  7. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, et al. The effect of controlled drinking in alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med 2002;136:192–200
  8. Miller LW, Pagani FD, Russell SD, et al. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplantation. N Engl JMed 2007;357:885–896
  9. Hoppe JD, Schreiber HL. Bekanntmachung der Bundesärztekammer: Richtlinien zur Organtransplantation gemäss § 16 Transplantationsgesetz. Deutsches Ärzteblatt 200;99:B 356-B358
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